Le signalement et la déclaration des évènements indésirables associés aux soins comme levier d’amélioration continue de la qualité

Dernière mise à jour : 06/02/2025

Cette formation enseigne aux apprenants comment signaler et déclarer les événements indésirables associés aux soins, et de s'en saisir comme un levier d’amélioration continue de la qualité. Ce programme est conforme aux attendus des évaluations des ESMS.

Description

visuel

Cette formation vise à enseigner aux participants comment signaler et déclarer les événements indésirables associés aux soins, en considérant cela comme un levier d'amélioration continue de la qualité. Le programme est construit autour de plusieurs axes clés :

  • Entrée dans la formation 

    • Présentations du formateur et des participants
    • Présentation des objectifs de la formation et de son programme comme du déroulement de la journée
    • Recueil auprès des stagiaires de leurs besoins spécifiques, leurs attentes, leurs questionnements en lien avec les difficultés rencontrées sur le terrain, afin d'ajuster le programme le cas échéant
    • Pré test d'auto-positionnement des participants et d'évaluation des connaissances et des pratiques en amont de la formation

    Pour cette formation : l'analyse de situations pratiques rencontrées par les professionnels seront le fil conducteur de cette formation

Contexte et Enjeux de sécurité de soins :

  • Un peu d'histoire
  • La gestion des risques dans le cadre de la dynamique d'amélioration continue de la qualité des soins : Réglementation et enjeux
  • Le contexte de l'évaluation des ESSMS : Liens et attendus
  • Gestion des risques :
    • a priori : la cartographie des risques, les vigilances sanitaires, l'intérêt des audits et procédures, le rôle des professionnels
    • a posteriori : EI, EIAS, EIG, de quoi parle-t-on ? Focus sur les EIAS et EIG
    • Cas concert : EI, EIAS, EIG, ou pas EI ?
  • Déclarer les événements indésirables dans leur ensemble :
    • La culture des risques et culture positive de l'erreur (Echange sur des exemples terrain)
    • Le circuit de déclaration en interne et en externe (Exercice de déclaration à partir de cas concrets proposés par les participants, avec les outils internes à l'établissement)
  • Traiter un évènement indésirable :
    • La classification et la priorisation des EI : outils de mesure selon la fréquence et le degré de gravité
    • Les étapes de traitement d'un EI : Prise en compte, analyse, action corrective, évaluation (Roue de Deming), l'enjeu de la communication
    • Les outils d'analyse des causes : la recherche des facteurs de risques dans leur exhaustivité
    • Présentation du modèle de James Reason et d'un outil HAS : la grille ALARM
    • L'analyse par retour d'expérience pluridisciplinaire : les CREX

Bilan de la formation :

    • Synthèse de la formation

Le contenu est validé par le comité scientifique d'AGIR EN SANTE et adapté aux besoins des participants.

Objectifs de la formation

À l'issue de cette formation, les participants auront compris la démarche de déclaration des événements indésirables. Ils sauront mobiliser l'outil dans les situations le nécessitant et se positionneront de façon active et constructive en faveur d'une culture de prévention des risques dans les pratiques pour une meilleure sécurité de vos résidents.

Les objectifs secondaires incluent :

  • Définir le risque et comprendre l'intérêt de la gestion des risques a priori et a posteriori.
  • Renforcer la culture de la sécurité de la prise en charge et de l'accompagnement grâce à la déclaration des événements indésirables.
  • Comprendre l'importance de la déclaration des événements indésirables et développer une culture positive de l'erreur.
  • S'approprier les modalités de signalement efficace par la déclaration d'événements indésirables.

Compétences acquises à l'issue de la formation

  • Adapter et optimiser ses pratiques professionnelles en faveur de la qualité des prises en soin
  • Adapter son management face aux équipes en faveur de la qualité et de la sécurité des soins
  • Mettre en oeuvre une dynamique d'amélioration continue de la qualité
  • Mettre en oeuvre une politique qualité de respect des droits des personnes accueillies

Public visé

  • Infirmiers Diplômés d'État (IDE)
  • Aides-soignants (ASD) / Aides-Éducateurs de la Santé (AES) / Aides-Soignants en Gérontologie (ASG)
  • Agents de soins / Agents de Services Hospitaliers (ASH)

Tous les professionnels intervenant dans les soins et l'accompagnement de la personne accueillie sont concernés.

Informations sur l'accessibilité

Toutes les formations proposées en INTER et animées dans nos locaux sont accessibles aux personnes en situation de handicap : Contactez nous !

Les sessions de formation proposées en INTRA sont ouvertes aux personnes en situation de handicap sous réserve de la mise à disposition de locaux adaptés à la spécificité du handicap par l'établissement d'accueil des participants.

Un conseil d'orientation ou d'accompagnement personnalisé peut être apporté par notre organisme de formation.

Pour contacter notre référent Handicap : 09 83 54 72 18

Prérequis

Pas de prérequis

Modalités pédagogiques

La session de formation sera animée en présentiel par un formateur compétent et pédagogue, pour un petit groupe de participants, dans les locaux de l'établissement (formation en INTRA).

L'entrée dans la formation se fera par un bref tour de table qui aura pour objectifs de:

- présenter mutuellement formateur et participants

- rappeler les objectifs pédagogiques de la formation 

- recueillir les attentes des apprenants vis à vis de la formation

- présenter le programme et l'ajuster aux attentes le cas échéant 

- et présenter l'organisation de la formation comme de la journée.

Une activité ludique courte type "Ice breaking" pourra être proposée en début de formation afin de permettre aux participants de faire connaissance et de se sentir à l'aise pour pouvoir ensuite travailler plus facilement et efficacement ensemble, dans une ambiance conviviale et bienveillante.

La participation active de chaque stagiaire et l'interaction seront recherchées, valorisées et animées par le formateur, tout au long de la formation. Une pédagogie active et expérientielle sera préférée à des méthodes magistrales et descendantes, à l'aide de techniques d'analyse des pratiques professionnelles et d'activités cognitives pour l'acquisition des connaissances théoriques et des savoirs, en lien pérpetuel avec les réalités de terrain. 

Les modalités pédagogiques proposées seront adaptées aux objectifs de la formation; il s'agira d'une pédagogie socio-constructiviste (ou connectiviste pour le format E learning), menée à l'aide des méthodes affirmatives (exposés théoriques), démonstratives (travaux de groupe ou travaux dirigés individuels) et applicatives (études de cas).

Moyens et supports pédagogiques

Le formateur pourra notamment utiliser : Apports théoriques avec supports Power Point, illustrations et schémas divers, séquences vidéo, travaux en sous-groupe, travaux dirigées, tests de connaissances, session de photolangage, brainstorming et autres techniques ludo-pédagogiques ou de pédagogie inversée. La session évoluera au regard des besoins évalués en début et au cours de la formation. Le formateur apportera une attention particulière aux éléments abordés à l'aide des situations concrètes proposées par les participants et saura enrichir les échanges de ses propres expériences et mobilisera la réflexivité des participants à partir de  situations les plus complexes.

Les supports pédagogiques resteront à la disposition des apprenants dès la fin de la formation en téléchargement depuis un site sécurisé. Ils valoriseront les textes de référence et documents sources en rapport avec la thématique de formation (RBPP, fiche repère, texte de loi / décret, décrets de compétences des professions règlementées ...).

Modalités d'évaluation et de suivi

Un questionnaire d'évaluation type QCM et questions ouvertes et/ou fermées sera proposé en début de formation, et enrichi d'un feedback dans le but d'évaluer les besoins, d'impliquer les participants et le cas échéant, d'ajuster le programme de la formation. Ce "pré test" vise à proposer un auto-positionnement des participants d'une part, et d'évaluation des connaissances et des pratiques d'autre part.

Le formateur s'assurera de la bonne compréhension et intégration des connaissances clés tout au long de la session de formation au rythme de l'évolution des contenus, de façon progressive, notamment à l'occasion des échanges entre apprenants et formateur et des études de cas proposés autour de situations concrètes.

 

Le même questionnaire d'évaluation type QCM et questions ouvertes et/ou fermées sera utilisé en fin de session de formation pour évaluer les acquis de fin de formation comme l'efficacité du dispositif de formation. A cette occasion, les participants seront amenés à définir des objectifs individuels d'amélioration de leurs pratiques professionnelles.

Par ailleurs, une évaluation de la satisfaction des participants "à chaud" : à la fin de l'action de formation, permettra d'évaluer la session en lien avec les attentes des participants.

Un compte rendu de formation sera enfin rédigé par le formateur afin d'en restituer les axes principaux et d'évaluer le niveau d'atteinte des objectifs. Il précisera à cette occasion les éventuelles difficultés rencontrées par le formateur et ajustement proposés durant la session de formation.

Une évaluation de la satisfaction "à froid" (participant et mandataire le cas échéant) sera proposée à l'échéance de 2 à 3 mois après la formation afin d'évaluer les bénéfices apportés par la formation, impacts réels et positifs repérés sur les pratiques professionnelles. De son côté, le formateur répondra à un questionnaire de satisfaction depuis son Extranet formateur.

 

Dans un souci d'amélioration constante, une analyse de l'évolution des indicateurs sera assurée par l'organisme de formation.

Profil du / des Formateur(s)

La formation sera animée par un responsable Qualité – Gestion des risques, possédant plus de 15 ans d'expérience dans le secteur sanitaire, médico-social et social. En outre, le formateur est référent qualité au sein d'une fédération nationale et consultant pour accompagner les structures dans leur certification. Il est reconnu pour sa compétence dans la transmission de savoir-faire et de savoir-être, essentiel à l'optimisation des démarches qualité.

Le contenu et les méthodes pédagogiques utilisés durant la formation ont été validés par le comité scientifique d'AGIR EN SANTE.

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